ANTECEDENTES DIABETES

La diabetes es una enfermedad crónica que afecta a cerca de 12 millones de personas, de las cuales, 7 millones han sido diagnosticados.

La diabetes tiene prevalencia especial en ancianos y el tipo II se presenta entre personas de 40 años, con una frecuencia de 8.6%, el 15% correspnde a la población de cuidados en el hogar.

El gasto económico que representa la diabetes sigue en aumento, debido a los altos costos médicos y al mayor promedio edad de la población.

La tasa de hospitalización de adultos es de 2.4 veces mas alta, y la de niños con diabetes es 5.3 veces mas elevada que el de la población general.

La mitad de los diabéticos hospitalizados cada año son mayores de 45 años de edad. Las complicaciones graves y que ponen en peligro la vida contribuyen de manera constante.

INTRODUCCIÓN

En este proceso de atención de enfermería a pacientes diabéticos podremos encontrar los antecedentes, clasificación, complicaciones, tratamientos y acciones de enfermería, con las que podremos brindar un mejor cuidado, tomando en cuenta las causas que lo originaron, para proporcionar un mejor control de la enfermedad.

EL PANCREAS

El páncreas es un órgano con dos funciones distintas.

En primer lugar, el páncreas juega un importante papel en la digestión de los alimentos. Realiza su trabajo produciendo enzimas digestivas que se liberan en el conducto pancreático y después en el intestino delgado.

El conducto pancreático generalmente se junta con el conducto de la bilis justo antes de introducirse en el duodeno por la ampolla de Vater.

La segunda función del páncreas consiste en producir hormonas que van a parar a la sangre. Las hormonas liberadas, insulina y glucagón, juegan papeles clave en la regulación de los niveles de azúcar en la sangre.


ANATOMIA Y FISIOLOGIA.

El páncreas es un órgano aplanado, localizado hacia atrás ligeramente abajo del estomago.

Páncreas. Se puede clasificar como glándula endocrina y glándula exocrina. El páncreas del adulto consiste en una cabeza, un cuello y una cola. La proporción endocrina del páncreas, consiste en un millón de acumulos de células que se denominan islotes pancreáticos o islotes de langerhas. Hay tres tipos de células que se encuentran en estos agrupamientos.

1. Célula alfa, las cuales secretan la hormona glucagón, que aumenta la concentración de azúcar en la sangre.
2. Células beta, las cuales secretan la hormona insulina que disminuye la concentración de azúcar en la sangre.
3. Células delta, las cuales secretan la hormona inhibidora del crecimiento somatostatina, esta hormona inhibe la secreción de la insulina y el glucagón.

Los islotes están infiltrados por capilares sanguíneos y rodeados de agrupamientos de células que reciben el nombre de acinos, que forman la parte exocrina de la glándula.

El glucagón y la insulina son las secreciones endocrinas del páncreas y se relacionan con la regulación de concentración de azúcar en la sangre.

Glucagón. El producto de las células alfa es el glucagón, una hormona cuya principal actividad fisiológica es aumentar la concentración de azúcar en la sangre. El glucagón logra esto por medio de la aceleración de la conversión glucógeno en el hígado hacia glucosa (glucogenolisis) y de la conversión en el hígado de otros nutrientes, tales como aminoácidos, gliserol y ácido láctico.

El hígado entonces libera la glucosa hacia la sangre y aumenta las concentraciones de azúcar sanguínea. La secreción del glucagón, esta directamente controlada por las concentraciones de azúcar en la sangre por medio de un sistema de retroalimentación negativa. Cuando las concentraciones de azúcar en la sangre disminuyen por debajo de los valores normales los elementos sensibles químicamente en las células alfa de los islotes estimulan a la célula para secreten glucagón. Cuando la azúcar de la sangre aumenta, las células ya no se estimulan y se suspende la producción. Si por alguna razón el instrumento de retroalimentación falla y las células alfa secretan glucagón continuamente, pueden aparecer hiperglucemia. El ejercicio y las comidas (con alto contenido proteico absoluto) aumentan las concentraciones de aminoácidos en la sangre pueden hacer que se provoque un aumento en la secreción de glucagón.


Insulina. Las células beta de los islotes producen la hormona insulina, la cual actúa para disminuir las concentraciones de glucosa en la sangre. Su principal acción fisiopatológica, es opuesta a la del glucagón. Esta se presenta de varias maneras: Acelera el transporte de glucosa desde la sangre hacia las células, en especial las fibras del músculo esquelético. La glucosa que entra hacia las células depende de la presencia de receptores en la superficie de las células blanco, también aceleran la conversión de glucosa a glucógeno, también disminuye la glucogenolisis y la gluconeogenesis, estimula la conversión de glucosa o de otros nutrientes o de ácidos (lipogénesis) y ayuda a estimular la síntesis de proteínas.

La regulación de la secreción de insulina al igual que la secreción de glucagón esta directamente determinada por la concentración de azúcar en la sangre.

FISIOPATOLOGÍA DIABETES

En 1979 la American diabetes association (ADA) publico una clasificación de la diabetes. Dado que la etiología de esta enfermedad es poco conocida, se la clasifico según su tratamiento. Los dos tipos principales son el tipo I o diabetes mellitus insulino-dependientes (DMID) y el tipo II o no insulino-dependiente (DMNID).

Diabetes “SOBRE FLUJO” mellitus. “meli-miel”. Es un trastorno del páncreas caracterizado por la presencia de glucosa en la orina.

Para superar la resistencia insulinica y evitar la formación gradual de glucosa en sangre, debe aumentarse la cantidad de insulina secretada. En las personas con intolerancia a la glucosa, esto se debe a una secreción excesiva de insulina; el nivel de glucosa es normal o ligeramente elevado.

Sin embargo, si las células beta son incapaces de continuar con la creciente demanda de insulina, la leucemia se eleva y se desarrolla diabetes tipo II.

La diabetes tipo II es más común en obesos mayores de 30 años de edad, debido a la intolerancia progresiva lenta (por años) a la glucosa, el inicio de la diabetes tipo II, quizá pase inadvertido por muchos años.

Si se experimentan síntomas por lo regular son ligeros e incluyen fatiga, irritabilidad, poliuria, polidipsia y heridas en la piel que cicatrizan mal, infecciones vaginales o visión borrosa (sí la glucemia es muy alta). En la mayoría de los pacientes (cerca del 75%), la diabetes tipo II se descubre de manera incidental cuando se realizan pruebas de laboratorio sistémicas.

Debido a que la resistencia insulinica se relaciona con obesidad, el tratamiento básico de la diabetes tipo II consiste en que el paciente baje de peso.

DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

La diabetes es un conjunto heterogéneo de alteraciones, caracterizadas por la elevación de la concentración de glucosa en la sangre, o hiperglucemia. Normalmente, en la sangre circula cierta cantidad de glucosa, la cual se forma en el hígado a partir de los alimentos ingeridos. La insulina, hormona producida por el páncreas, controla la concentración de glucosa en la sangre al regular su producción y almacenamiento.

En la diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para responder a la insulina, o el páncreas deja de producirla. Lo anterior conduce a la hiperglucemia, que puede resultar en complicaciones metabólicas graves, como la cetaocidosis diabética y el síndrome hiperosmolar o cetronico (hyperglycemic hyperosmolar nonketotic, HHNK). La hiperglucemia de larga duración es una de las causas de complicaciones macrovasculares crónicas (padecimientos renales y de los ojos) hay complicaciones neuropátias (enfermedades de los nervios). La diabetes también esta relacionada con una mayor presencia de enfermedades macrovaculares, entre otras, infarto al miocardio, apoplejía y vasculopatía periférica.


Diabetes mellitus gestacional
La también llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestación en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes, y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. En ocasiones puede persistir después del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensión o presión arterial elevada, infecciones vaginales y en vías urinarias, parto prematuro y cesárea) y daños graves al bebé (muerte fetal o macrosomía, esto es, crecimiento exagerado del producto debido a que está expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual —esto se debe a que estimula su páncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo—, lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto).
El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre, ya que el bebé utiliza sus órganos para obtener alimento (energía), oxígeno y eliminar sus desechos. Por esta razón, la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el azúcar o glucosa sea empleada por las célula (insulina), haciendo que se presente este problema.
¿Todos los diabéticos son iguales? SÍ y NO

SÍ porque el resultado es muy parecido. Mientras que las células están faltas de su energía principal, es decir, de glucosa, la sangre tiene unos niveles de glucosa por encima de lo normal.
NO porque el origen del trastorno es diferente. Se distinguen principalmente dos entidades:
- diabetes Tipo 1
- diabetes Tipo 2

Para diagnosticar la diabetes

• Diabetes.
126 mg % o más en ayunas.
Más de 200 mg. % en cualquier momento.
• Intolerancia a la glucosa.
De 110 a 125 mg. % en ayunas.
De 140 a 200 mg. % a las 2 horas de tomar 75 gr. de glucosa.
• Normal.
Menos de 110 mg. % en ayunas.
Menos de 140 mg. % a las 2 horas de tomar 75 gr. de glucosa.

PREVALENCIA

En el mundo Occidental la prevalencia de Diabetes Mellitus se estima que oscila entre el 2 y el 6% de la población, según los distintos estudios (diferencias en métodos de diagnóstico empleados, rangos de edad en población estudiada...). Se estima que un 50% de los casos permanecen sin diagnosticar: por cada persona con diabetes conocida existe una con diabetes desconocida.
En España los estudios de prevalencia presentan un importante problema de variabilidad y comparación, con lo cual sólo se puede tener una estimación que oscilaría entre el 5% y el 18% en población general, a raíz de los resultados publicados en los últimos años (aunque tradicionalmente se ha definido una prevalencia del 6%), con una proporción entre DM conocida y desconocida que oscila entre 1:3 y 2:3.
La prevalencia de la DM1 se estima en 0,2 % de la población (5-10% de las personas con diabetes).
La prevalencia total de la DM2 se estima en un 6% de la población (90-95% de las personas con diabetes), aumentando la prevalencia de forma significativa en relación a la edad alcanza cifras entre el 10-15 % en la población mayor de 65 años, y el 20 % si consideramos sólo a los mayores de 80 años.

FACTORES DE RIESGO

Aún hoy en día existen muchos interrogantes por resolver en el área de estudio de la diabetes. La línea de investigación de mayor interés científico trata de encontrar respuesta principalmente a dos cuestiones: qué provoca la diabetes y cómo se desencadena. Por otro lado, y una vez conocida la causa, ¿se podrá encontrar la forma de curarla?. Éste es el gran reto.
Conforme se avanza en el conocimiento de las causas, se pone de manifiesto que son varios los factores que la originan y que se comporta y evoluciona de diferente manera según los casos, por lo que los científicos han comenzado a hablar de la existencia de varias diabetes.

DIABETES TIPO 1
En la diabetes Tipo 1 parece probado que las células beta pancreáticas (las responsables de la fabricación de insulina) presentan una importante inflamación, lo que lleva al sistema inmunitario a crear un tipo de anticuerpos que se encargan de destruir estas células. Los citados anticuerpos pueden encontrarse en la sangre incluso años antes de que se declare abiertamente la diabetes.
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
Según los estudios realizados hasta el momento, existe además una estrecha relación entre algunos genes, los que codifican la compatibilidad entre los tejidos. Es una asociación de alto riesgo tener un patrón genético determinado junto con unos anticuerpos determinados.
FACTORES AMBIENTALES
En los distintos países se registra una incidencia diferente de diabetes Tipo 1 en función de la raza, el clima, la alimentación, la latitud geográfica,… lo que hace sospechar que pueden existir factores ambientales no identificados que actúan como predisponentes.


DIABETES TIPO 2

RESISTENCIA A LA INSULINA
En la Diabetes Tipo 2, por el contrario, se ha constatado que todos los individuos, en mayor o menor grado, presentan una resistencia a la insulina. Se debe destacar que, a pesar de que la insulino-resistencia es común en todos los casos, por sí misma no es suficiente para desarrollar una diabetes Tipo2, ya que se precisa de la existencia de otros elementos, que pueden ser muy variables (ambientales y genéticos) y que amplifican o modulan. Se dan casos, por ejemplo, de personas obesas que, aún teniendo resistencia a la insulina, no desarrollan una diabetes.

HERENCIA FAMILIAR
En la Diabetes Tipo 2 se reconoce una base genética importante y, en muchos casos, con un patrón hereditario dominante.
Gran parte de los estudios han demostrado que estos genes estarían implicados tanto en un defecto parcial de las células beta pancreáticas que producen insulina de mala calidad, como en un defecto de los receptores de insulina situados en todas las células y tejidos del cuerpo.

FACTORES AMBIENTALES
La obesidad (especialmente con una distribución abdominal de la grasa), la disminución de la actividad muscular, el envejecimiento de la población y otros factores relacionados con el estilo de vida y la alimentación, están íntimamente relacionados con la diabetes Tipo 2 y con su evolución natural.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

Diagnóstico
Se basa en la medición única o continua (hasta 2 veces) de la concentración de glucosa en plasma. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisión el diagnóstico:
Síntomas clásicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Perdida de peso inexplicable) más una toma sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11.1 mmol/L)
Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7.0 mmol/L). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.

La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medición en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 30ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl.
Existen exámenes de laboratorio para monitorizar los órganos afectados en la diabetes mellitus (mediante control del nivel de glucosa, función renal, dislipidemia, etc.). Además de un examen médico adecuado, el laboratorio brinda actualmente exámenes como los siguientes:
Exámenes de laboratorio de rutina de seguimiento y para monitorizar complicaciones en órganos blancos.
-Determinación de microalbuminuria en orina de 24 h
-Hemoglobina glucosilada
-Perfil de lípidos
-Creatininemia, uremia, electrolitos plasmáticos
Revisiones por especialistas que también ayudan a evitar complicaciones:
-Revisión anual por oftalmología, preferentemente revisión de fondo de ojo con pupila dilatada.
-Revisión por cardiología, con monitorización de la presión arterial, perfil de lípidos y de ser necesario prueba de esfuerzo.
-Revisión del plan de alimentación por experto en nutrición.
-Revisión por podología por onicomicosis, tiña, uñas encarnadas (onicocriptosis)

Hemoglobina glicosilada
Este examen sencillo ofrece un resultado muy valioso en cuanto al control del paciente con diabetes. Su principio básico es el siguiente: la hemoglobina es una proteína que se encuentra dentro de los glóbulos rojos de la sangre y de lo que se ocupa es del transporte de oxígeno, el cual lo toma a nivel pulmonar y por esta vía la lleva al resto del cuerpo pulmones hacia todas las células del organismo. Pero esta afinidad no es precisamente nada más con el oxígeno. La glucosa se une también a ella sin la acción de insulina.
La misma fisiopatología de la diabetes nos indica que la glucosa se encontrará en niveles muy elevados en sangre, por la deficiencia de insulina o por la incapacidad de esta para poderla llevar a las células (resistencia a la insulina). Esa glucosa en exceso entra a los glóbulos rojos y se une con moléculas de hemoglobina, glucosilándola. En sentido de proporción, a mayor glucosa, mayor hemoglobina glicosilada. Aunque la hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac) la más estable, la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1c.



El tiempo de vida de los glóbulos rojos es aproximadamente de 120 días. Esta medición expresa el nivel de azúcar en promedio de 2 a 3 meses atrás, por lo que es un parámetro aceptable para seguir el control de un paciente.
Por este motivo se recomienda solicitar dicho examen tres o cuatro veces al año. Esto es sumamente útil en el control de los pacientes, debido a que usualmente estos mejoran su dieta en los días previos al control de la glicemia, falseando los resultados. El valor de la hemoglobina glicosilada es una herramienta eficaz para ver el control metabólico en los últimos meses.

Unidades de los exámenes de glucosa en la sangre
Las unidades de los resultados de exámenes de glucosa en la sangre pueden presentarse en mmol/l o en mg/dl, dependiendo del país donde se ejecuten.
La fórmula para la conversión de glucosa en la sangre de mmol/l a mg/dl:
Y (en mg/dl) = 17.5*X (en mmol/l) + 3.75
o bien de mg/dl a mmol/l:
X (en mmol/l) = [ Y (en mg/dl) – 3.75] / 17.5

MANIFESTACIONES CLINICAS

· Perdida de peso. (en ocasiones voluntaria).
· Debilidad y fatiga.
· Visión borrosa.
· La vulvovaginitis y el prurito.
· Glucosuria.
· Cetonuria. (presencia de cuerpos cetónicos en orina).
· Elevación de la glucemia en mas de una ocasión por encima de 120 mg/dl, ya sea sangre venosa o capilar.
· Hemoglobina glicosilada.
· Poliuria.
· Polidipsia.
· Polifagia.
· Hipertensión e insuficiencia renal.
· Evidencias de patología periférica de las extremidades inferiores.
· Predisposición a las infecciones.
· Impotencia en el varón.
· Neurópata principalmente en manos, pies, piernas y cabeza.
· Falta de sensibilidad al frío y al calor.
· Sensación de hormigueo y adormecimiento de los miembros.
· Embarazos complicados.
· Trastornos cardiovasculares. (la posibilidad de sufrir cardiopatía isquémica y accidentes vasculocerebrales).

TRATAMIENTO

Objetivos de tratamiento

Los cuatro componentes del tratamiento (dieta, actividad física, tratamiento farmacológico; autoanálisis) deben individualizarse y adaptarse a las características de cada paciente.

Los objetivos de control individuales se determinaran en función de una escala de estratificación de riesgos.


Los objetivos serán pactados con el paciente y/o familiares, adaptándose a los deseos, expectativas y circunstancias individuales, sin perder de vista como meta unos niveles de:

DIETA:
Manejando su Dieta Diabética
La insulina ayuda a regular el nivel de azúcar o glucosa en la sangre. Una persona con diabetes no produce, o produce muy pocas cantidades de insulina para el cuerpo. El saber cuidarse en tal condición ayuda a prevenir complicaciones debidas a la diabetes. Esto puede incluir pobre circulación de sangre, entrar en coma, o hasta la pérdida de las piernas (la amputación).

El cuidado de la condición diabética incluye comer ciertos alimentos, particularmente las comidas altas en carbohidratos, o almidones, regularmente y en cantidades adecuadas. Esto previene que el nivel de azúcar en la sangre se ponga muy baja (hipoglucemia) o muy alta (hiperglucemia). Ambas condiciones (hipoglucemia o hiperglucemia) pueden ser peligrosas.
Una clave para el buen cuidado de la condición diabética es comer a la misma hora (regularmente), especialmente si el individuo usa insulina. Si usted usa insulina y no come regularmente estará tomando un riesgo de hipoglucemia. Esto puede causar mareos y puede complicarse con desmayos y hasta entrar en coma.

Además de comer a horas fijas, es importante comer la cantidad adecuada de carbohidratos. Si no come suficiente, tendrá síntomas de hipoglucemia. Si come demasiados carbohidratos tendrá síntomas de hiperglucemia. Estos síntomas se parecen a los de hipoglucemia, o sea, incluyen mareos, desmayos, y en extremo, coma .

No es difícil planificar un plan de comidas de buen sabor, que sea apetecible, y favorable a su condición. Primero, averigüe la cantidad de carbohidratos que debe comer en cada comida, y para las meriendas asegúrese de saber y cumplir con las horas en que debe comer.
No se olvide añadir especias como ajo en polvo, pimiento, culantro (cilantro), o pique (chile) para darle su sabor favorito a estas comidas. ¡Recuérdese, usted puede planificar su plan de alimentación para que esta sea nutritiva y deliciosa!
Toda sobrealimentación es perjudicial. Son nocivas las preocupaciones, la escasez de movimiento o una actividad corporal extenuante. Cualquier régimen dietético para la diabetes debe ser prescrito por el medico.
En la alimentación, es muy peligrosa la presencia de productos a base de hidratos de carbono (azúcares y sustancias farináceas). En lugar del azúcar pueden emplearse edulcorantes sintéticos (sacarina).
Un defecto en el aporte calórico es preferible a un exceso, especialmente si el diabético es obeso.
El azúcar, pasteles, golosinas, comidas dulces, miel, jaleas, mermeladas, patatas, harina, sémola, vino dulce ni licores. Se recomienda la sal especial de régimen en lugar de la sal común.
¿Cuánto está permitido?
Sólo están permitidas las cantidades de hidratos de carbono determinadas por el medico.
En la comida deben evitarse las salsas, la harina y las sustancias grasas. Son muy beneficiosas las sustancias alimenticias con rico poder vitamínico (B1 y C).
En lugar de grasa animal se recomienda aceite vegetal (aceite de oliva) para cocinar - dieta mediterránea -.
Lo normal 250 gr. de hidratos de carbono, 60 gr. de grasa y 80 gr. de proteínas.
Lo que puede ser por ejemplo:
Hidratos de carbono: 200 gr. de pan blanco o integral; 200 gr. de patata cocida.
Proteínas:100 gr. de carne o 200 gr. de pescado ; 30 gr. de queso y un huevo.
Grasas: 60 gr. de mantequilla o de grasa de origen vegetal.
¿Que hacer con las bebidas?
Están permitidas: el agua mineral, café, té, vino puro natural, champán seco, cerveza de régimen, coñak y whisky depurados (cuanto más secos mejor).
Algunos Consejos
Comer diariamente ensalada, especialmente lechuga y pepinos frescos, con vinagre y verduras frescas. Otros alimentos permitidos son la calabaza, pomelos, setas recientes, espárragos, tomates, judías verdes, berros, puerros, col, espinacas y acelgas.

EJERCICIO FÍSICO
El papel positivo del ejercicio sobre la diabetes se conoce desde hace muchos años. Actualmente se recomienda la práctica deportiva regular a las personas diabéticas porque junto con la propuesta alimentaria y el tratamiento farmacológico, es uno de los puntos importantes de su tratamiento.
Cualquier práctica deportiva debe efectuarse de forma regular y controlada, así se puede mantener un buen estado físico y psíquico. Al mismo tiempo se consigue un mejor control de la glucemia y una mejor calidad de vida. El ejercicio será un acto agradable y una práctica segura para la persona con diabetes, si se adoptan medidas correspondientes.


Durante la práctica del ejercicio se produce un aumento del consumo del combustible por parte del músculo. En los primeros treinta minutos el músculo consume la glucosa de sus depósitos de glucógeno (glucosa almacenada). Una vez agotados dichos depósitos, pasa a consumir glucosa de la sangre. A continuación se establece un suministro continuo desde el hígado, que también produce glucosa, hasta la sangre y de la sangre al músculo.
Si el ejercicio se prolonga, se obtiene combustible de las grasas.
Frente a un ejercicio prolongado el organismo disminuye la secreción de insulina. Dicho fenómeno facilita la producción hepática de glucosa; es decir, el aporte de glucosa del hígado a la sangre y la utilización de este azúcar por el músculo. Las personas con diabetes también tienen que adaptarse reduciendo la dosis de insulina para conseguir el mismo efecto.


TIPOS DE EJERCICIOS Y MEDIDAS A TOMAR:
EJERCICIOS DE LARGA DURACIÓN(más de dos horas)maratón, montañismo, natación, ciclismo...El consumo de glucosa es superior que la producción de hormonas hiperglucemiantes (catecolaminas, cortisol), por lo tanto predomina el efecto hipoglucemiante
- Disminuir la insulina retardada.
- Disminuir la insulina rápida.
- Disminuir la insulina retardada antes de ir a dormir (1/3 parte, la noche que sigue a la práctica deportiva).
- Ingerir suplementos de hidratos de carbono durante el ejercicio: Líquidos en una maratón. Pueden ser sólidos, como plátano o galletas, en actividades que no requieren tanto esfuerzo.Cada suplemento tiene que contener aproximadamente de 10 a 20 gr de carbono y consumirlo cada 30-45 minutos. Ejercicios de larga duración(60-90 min.): deportes de equipo; fútbol, básquet, hockey, rugby...
Control de la glucemia antes del partido.
Ingerir un suplemento de 15-20 gr de hidratos de carbono si existe glucemia baja.
Control de la glucemia a la mitad del partido.
Control de la glucemia al finalizar el partido.
No es necesario modificar previamente la dosis de insulina

Ejercicios con sesiones de larga duración pero con actividad irregular e intermitente:
- Disminuir la dosis matinal de insulina retardada
- Disminuir la insulina rápida antes de desayunar.
- No se inyectará más insulina hasta finalizar la actividad.
- Es aconsejable hacer pequeños suplementos (cada 2h) mejor que una comida copiosa.
- Autocontrol de la glucemia cada 2 horas para prevenir hipoglucemia y hacer las medias correctoras, si es el caso.

EJERCICIOS DE CORTA DURACIÓN: culturismo, pruebas de velocidad... El consumo de glucosa es menor que la producción de hormonas hiperglucemiantes (catecolaminas, cortisol), por lo tanto predomina el efecto hiperglucemiante.

Ejercicios breves, con mucho esfuerzo:
Especialidades de atletismo, pruebas de velocidad de natación, deportes de lucha...
No hace falta ninguna medida en especial, aparte de los controles de glucemia antes y después del ejercicio. Es probable que la glucemia aumente más al finalizar la actividad.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO:
Puede ayudar a mejorar el control de la diabetes (si está correctamente pautado) porque produce un descenso del nivel de glucosa en la sangre (debido al aumento de la utilización del músculo en movimiento)
Provoca una reducción de la dosis de insulina, si la práctica deportiva es regular.
Favorece la pérdida de peso, debido al consumo de grasas por parte del músculo en actividad.
Reduce la incidencia de enfermedades cardiovasculares.
Mejora la elasticidad muscular (agilidad).

LIMITACIONES
Frente a las siguientes situaciones hay que pedir consejos específicos al equipo sanitario para poder gozar de la práctica deportiva:
Enfermedades cardiovasculares (infarto, angor)
Lesiones del sistema nervioso (neuropatía)
Lesiones en los riñones (nefropatía)
Diabetes descontrolada
Si no se tienen en cuenta las medidas de: dieta-ejercicio-insulina, adaptando los hidratos de carbono y/o la reducción de la insulina según la actividad propuesta.

ANTIDIABÉTICOS ORALES.
Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, actuando como normoglucemiante
Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secreción de insulina. En ocasiones se utilizan en combinación con Metformina.
Glinidinas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secreción de insulina.
Inhibidores de α-glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el índice de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa postpandrial.
Tiazolidinadionas. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina.
Agonistas del péptido-1 semejante a glucagón (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un péptido de origen natural producido por las células L del intestino delgado, potencia la secreción de insulina estimulada por la glucosa.
Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gástrico, inhibe la producción de glucagón de una manera dependiente de la glucosa.
Inhibidores de la dipeptil peptidasa 4. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1.


INSULINA
La insulina es un fármaco empleado tanto en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1), como en aquellos con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) con deterioro de las células beta y progresión de su enfermedad1
Actualmente disponemos en el mercado de una gran variedad de especialidades con insulina. Todas ellas son de origen ADN recombinante y tienen una concentración de 100 unidades/ml.
Se pueden establecer tres clasificaciones distintas de insulinas:
- Según la estructura: insulina humana y análogos de insulina humana.
- Según la farmacocinética: insulinas de acción rápida, intermedia, prolongada y mezclas de insulina rápida e intermedia.
- Según los dispositivos de administración: viales, plumas precargadas, cartuchos y bombas de insulina.

1- SEGÚN LA ESTRUCTURA

- Insulinas HUMANAS: tienen la misma estructura que la humana.
Las variaciones en la cinética se obtienen por cristalización con
sulfato de zinc o sulfato de protamina y originan 3 tipos diferentes
de insulinas y combinaciones entre ellas:
- Acción rápida: regular (también denominada normal o soluble).
- Acción intermedia: NPH o isofánica, e insulina zinc cristalizada
en un 70%.
- Acción prolongada: insulina zinc cristalizada en un 90%.
- Mezclas de insulina: mezcla de insulina rápida (regular) e insulina
intermedia (NPH) en distintas proporciones.

- ANÁLOGOS de insulina humana: son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algún aminoácido o las secuencias
de ellos. Comparada con las insulinas humanas, los análogos de acción rápida se absorben con más facilidad, por lo que tienen un inicio de acción más rápido, y los análogos de acción prolongada se caracterizan por un pico de acción más plano o menos pronunciado.

Se pueden diferenciar:
- Acción rápida: aspart y lispro.
- Acción intermedia: lispro-protamina.
- Acción prolongada: glargina y detemir.
- Mezclas de insulina: mezcla de insulina rápida e intermedia: aspart/aspart-protamina y lispro/lispro-protamina en diferentes proporciones.


2- SEGÚN LA FARMACOCINÉTICA.

Según las características farmacocinéticas se pueden diferenciar estrictamente 3 tipos de insulinas: rápida, intermedia y prolongada, aunque en la práctica clínica estos dos últimos tipos tienen usos similares. También existen comercializadas diversas especialidades que contienen mezclas de insulina de acción rápida con insulina de acción intermedia en diferentes proporciones.

Los parámetros que definen la cinética de las insulinas son el inicio, el pico y la duración de acción. Es muy importante tenerlos en cuenta a la hora de planificar un régimen de insulina. Los tiempos se consideran a partir del momento de inyección.

- El inicio de acción se refiere al comienzo del efecto de la insulina.

- El efecto o pico máximo es el tiempo que tarda en alcanzar la máxima concentración o máximo efecto.

- La duración de acción es el periodo de tiempo en el que se mantiene el efecto de la insulina.

Existe una gran variabilidad en los parámetros citados anteriormente; una misma dosis administrada a diferentes pacientes o a un mismo paciente en distintos momentos puede producir efectos muy diversos. Como se observa en la tabla 2, los datos de estos parámetros tienen intervalos muy amplios y existen grandes discrepancias en función de las fuentes de consulta, por lo que dichos valores son sólo una orientación. Esta variabilidad inter e intraindividual hace que sea necesaria la monitorización de glucemias plasmáticas, así como el posterior ajuste de dosis individualizada. La monitorización se debe intensificar al inicio o tras un cambio de tratamiento, en situaciones en las que se pueda producir una alteración de las glucemias plasmáticas por modificaciones en los hábitos de vida como realización de ejercicio físico, cambios dietéticos, viajes, o bien por aparición de enfermedades.

Varios son los factores que influyen en la absorción de la insulina: la temperatura corporal (a mayor temperatura mayor absorción), lugar de inyección (abdomen > hombro), dosis de insulina (a mayor dosis menor absorción), actividad física...

Las diferencias en la farmacocinética de las distintas insulinas determinan los regímenes de administración, la posología y los usos terapéuticos.


Según la farmacocinética se pueden diferenciar los siguientes tipos de insulina:

1- Las insulinas de acción rápida se emplean fundamentalmente en bolos para controlar las hiperglucemias postprandiales por su rápido inicio y corta duración de acción. Se administran en relación con las comidas, en regímenes fisiológicos junto con insulinas intermedias o prolongadas. Según la estructura se puede diferenciar la insulina humana (regular, soluble o normal) de los análogos de insulina humana (lispro y aspart).


Inicio de acción
Ocurre en la primera media hora tras la administración. La insulina humana
tiene un inicio de acción más lento que los análogos (aspart y lispro); por ello,
se debe administrar media hora antes de las comidas, a diferencia de los análogos que se pueden administrar junto a la comida.

Efecto máximo
Se observa en las 3 horas posteriores a la administración. En los análogos de insulina humana se alcanza con anterioridad.

Duración
Oscila entre 2 y 8 horas, por esto, las insulinas de acción rápida se administran varias veces al día.
El inicio y pico máximo son parámetros muy importantes en las insulinas de acción rápida; en función de ellos, se deben programar las horas de la administración de insulina respecto al horario de comidas, para hacer coincidir el pico máximo de acción con la hiperglucemia postprandial.
Usos terapéuticos

- En los regímenes fisiológicos , émbolos previos o durante las comidas para el control de las hiperglucemias postprandiales.
- En bolos como suplementos en situaciones de hiperglucemia.
- En los regímenes convencionales, en mezclas con insulinas de acción intermedia administradas dos veces al día.
- En infusión continua mediante bombas de insulina (restringido para un grupo muy concreto de pacientes)

2- Las de acción intermedia generalmente actúan como insulinas basales y se administran una o dos veces al día, combinadas con insulinas de acción rápida en las comidas o con antidiabéticos orales. Se pueden diferenciar las humanas (NPH o isofánica e insulina zinc) y los análogos de insulina humana (lispro-protamina).

Inicio de acción
Ocurre 1-2 horas tras la administración.

Efecto máximo
Cambia mucho de unas especialidades a otras, pero oscila entre 2 y 15 horas.
Duración de acción
Es muy variable; entre 18 y 24 horas.
Es importante destacar la gran variabilidad y discrepancias de los datos de estos parámetros entre las diferentes insulinas y marcas de este grupo.

Usos terapéuticos
- En los regímenes fisiológicos como insulinas basales. La administración
de insulina NPH dos veces al día proporciona 24 horas de cobertura.
- En pacientes con DM 2 mal controlados con Antidiabéticos Orales (ADOS), es efectiva la adicción de NPH al acostarse.
- En los regímenes fisiológicos convencionales, en mezclas con insulinas de acción rápida administradas dos veces al día.
- En regímenes no fisiológicos, como insulinas basales administradas 1 o 2 veces al día en monoterapia

3- Las de acción prolongada se usan en las mismas situaciones que las insulinas de acción intermedia, como insulinas basales administradas 1 o 2 veces al día. Se diferencian en humana (insulina zinc cristalina) y análogos de reciente comercialización (glargina y detemir).

Inicio de acción
Entre 1 y 6 horas tras la administración.

Efecto máximo
Varía mucho de unas especialidades a otras, con intervalos entre 2 y 20 horas. Las insulinas detemir y glargina se caracterizan por un efecto más plano; pico de acción menos pronunciado.

Duración de acción
Oscila entre 18-28 horas. Se suelen administrar dos veces al día, excepto insulina glargina, que es frecuente una administración diaria.
Al igual que con las insulinas intermedias, existe una gran variabilidad y discrepancia de los datos.

Usos terapéuticos
- En los regímenes fisiológicos como insulinas basales. Insulina glargina y detemir se pueden administrar una vez al día, pero en la mayoría de los estudios con insulina detemir se utilizó la pauta de dos veces al día7.
- Como insulinas basales en pacientes en tratamiento con ADOS. La insulina glargina demostró ser más eficaz cuando se administraba por la mañana en vez de por la noche.
- En regímenes no fisiológicos, como insulinas basales administradas 1 o 2 veces al día en monoterapia.


4- Las mezclas son combinaciones de insulinas de acción rápida con insulinas de acción intermedia en diferentes proporciones (regular/ NPH, aspart/aspart-protamina y lispro/lispro-protamina). En un mismo dispositivo, y con 1 sólo pinchazo, se administran los dos tipos de insulinas, por lo que se controlan tanto las glucemias basales como las prandiales. Se suelen administrar dos veces al día.


Inicio de acción
Aparece en la primera media hora tras la administración de la dosis. Las mezclas de análogos de insulina tienen un inicio de acción más rápido que las mezclas de insulina humana.

Efecto máximo
En general ocurre en las primeras 8 horas tras la inyección.

Duración de acción
Es muy variable, oscila entre 14 y 24 horas.

Usos terapéuticos
- En regímenes fisiológicos convencionales las mezclas actúan a la vez como insulina basal y prandial. La posología más habitual son dos administraciones diarias; previo al desayuno y a la cena.



3- SEGÚN LOS DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN.

Existen diversos dispositivos de administración: viales, plumas con cartucho recambiable, plumas desechables, bombas para infusión continua... Las plumas permiten una administración más cómoda y requieren menos utillaje.
Todas las insulinas, independientemente del tipo y del dispositivo de administración son especialidades de aportación reducida.



Viales

Son los dispositivos tradicionales. El contenido se extrae con una aguja y jeringa desechable graduada para 100 unidades. Las ventajas de los mismos son la posibilidad de mezclar diferentes tipos de insulina en una misma administración y el bajo coste. El inconveniente fundamental es el uso de jeringas para su administración.
Por otro lado, el paciente debe tener cierto manejo, estar familiarizado con la graduación de las mismas y tener buena vista para evitar errores de dosificación. Los únicos tipos de insulina que no tienen la presentación de vial son la insulina lispro- protamina, insulina detemir, las mezclas de análogos de insulina y mezclas de insulina regular/NPH en las proporciones 40%-60%



Plumas o Bolígrafos

Facilitan la dosificación y administración. No se necesita el uso de jeringas. Presentan ventajas fundamentalmente en pacientes con limitaciones físicas o aquellos que se pinchan muchas veces al día. Los diabéticos están más satisfechos con estos dispositivos; sin embargo, no han demostrado mejorar el control glucémico en comparación con el uso de viales. Pueden presentarse como cartuchos recambiables o como plumas precargadas desechables.
En los cartuchos recambiables, se reutiliza la estructura de la pluma y se cambia sólo el cartucho. Todos contienen 300 unidades en 3 ml, excepto Humalog® que también tiene presentación de cartuchos de 150 unidades en 1,5 ml. Las plumas son de mejor calidad que las desechables (estructura metálica) y la graduación va de unidad en unidad en todas ellas.
Las plumas precargadas desechables son dispositivos que contienen 300 unidades en 3 ml y no se pueden reutilizar una vez terminado el contenido. La graduación de las plumas puede ser de unidad en unidad, o de dos en dos unidades, dependiendo del modelo.
La dosis máxima por inyección varía entre 30 y 100 unidades.
Actualmente todas las insulinas tienen alguna presentación en pluma o bolígrafo, excepto los dos tipos de insulina zinc.
Existen importantes diferencias de precio entre los diversos modelos de plumas para un mismo tipo de insulina.
Los modelos Pen®, Innolet® y Flexpen® tienen un precio superior al modelo Novolet®. Las ventajas que ofrecen son una mayor flexibilidad en la dosificación ya que la graduación va de unidad en unidad, a diferencia de Novolet® que va de dos en dos, y por otro lado la graduación se ve mejor (en el modelo Innolet ®, aparece en una rueda como un reloj). Debido al alto coste
de dichos modelos, su utilización se debe restringir a los pacientes que se beneficien de dichas ventajas: DM 1 que requieren un ajuste muy estricto de dosis, y aquellos con dificultades de visión que sientan limitaciones con el uso de Novolet®.
Recientemente, el laboratorio Novo-Nordisk AS ha solicitado a la
EMEA el cese de comercialización del dispositivo Novolet®. En caso de recibir la autorización de retirada, los pacientes que lo estuvieran utilizando se les cambiaría de dispositivo, sin ser necesaria una modificación del tipo de insulina.


Bombas de Insulina

Son dispositivos externos que se programan para liberar insulina de acción rápida de modo continuo durante las 24 horas, pudiéndose programar también bolos rápidos para controlar las hiperglucemias postprandiales. Minimizan el riesgo de hipoglucemias.
En el ámbito de Sacyl, las bombas de insulina se financian para pacientes con DM 1 en los que no se ha conseguido un control metabólico óptimo con tratamiento intensivo con insulina subcutánea.


Para iniciar un tratamiento con bomba de insulina, el endocrino debe solicitar la autorización a un comité interdisciplinario del hospital, siempre que el paciente cumpla con unos requisitos establecidos y previo consentimiento informado del mismo. Para su utilización se requiere un adecuado entrenamiento y motivación del usuario.

Inyectores Jet

Es un aparato que permite que la insulina penetre en la piel por presión, sin necesidad de usar agujas. Ofrecen ventajas en pacientes que no pueden usar inyecciones (agujas) por edad, fobias...
Tienen un elevado coste y poca experiencia de uso. En España no están disponibles para uso habitual.

Insulina inhalada

Exubera® ha sido aprobada recientemente por un panel consultivo de la FDA para el tratamiento de la diabetes en adultos sin problemas pulmonares conocidos. Actúa como insulina de acción rápida. Muchos pacientes no consiguen un adecuado control glucémico con dicha insulina en monoterapia y necesitan la asociación de insulinas de larga duración o antidiabéticos orales para asegurar unos niveles de glucosa en sangre estables, aunque con menos frecuencia o en dosis más bajas, como se ha observado en los estudios realizados.



Recomendaciones de uso

- La administración de insulina se debe realizar en las condiciones más asépticas posibles (lavado de manos previo a la inyección, limpieza de la zona de inyección según se haya indicado...).
- Se recomienda rotar y voltear el dispositivo (no agitar) antes de su administración, con el fin de evitar las partículas en suspensión. Un estudio comprobó que el adecuado movimiento de los bolígrafos de insulina NPH (inclinar y enrollar en las palmas de las manos las plumas 20 veces antes de la inyección de la insulina) reduce el número de episodios de hipoglucemias.
- En el caso de viales, es conveniente visualizar el contenido previo a la inyección para confirmar la ausencia de precipitados.
- Las zonas de administración por vía subcutánea (vía más frecuente) suelen ser muslos, abdomen y brazos, teniendo en cuenta siempre la rotación de las zonas de inyección y el ángulo óptimo de inserción de la aguja.
- Se recomienda la monitorización de los niveles de glucosa y la frecuencia se establecerá en función de la evolución del paciente.
- Seguir todas las instrucciones específicas contenidas en la ficha técnica para cada especialidad en concreto.

COMPLICACIONES

Independiente del tipo de diabetes mellitus, un mal nivel de azúcar en la sangre conduce a las siguientes enfermedades. Bases son las modificaciones permanentes de las estructuras constructoras de proteínas y el efecto negativo de los procesos de reparación, p.ej.: la formación desordenada de nuevos vasos sanguíneos.
Daño de los pequeños vasos sanguíneos (microangiopatía)
Daño de los nervios periféricos (polineuropatía)
Pie diabético: heridas difícilmente curables y la mala irrigación sanguínea de los pies, puede conducir a laceraciones y eventualmente a la amputación de las extremidades inferiores.
Daño de la retina (retinopatía diabética)
Daño renal Desde la nefropatía incipiente hasta la Insuficiencia renal crónica terminal.
Hígado graso o Hepatitis de Hígado graso (Esteatosis hepática)
Daño de los vasos sanguíneos grandes (macroangiopatía): trastorno de las grandes Arterias. Esta enfermedad conduce a infartos, apoplejías y trastornos de la circulación sanguínea en las piernas. En presencia simultánea de polineuropatía y a pesar de la circulación sanguínea crítica pueden no sentirse dolores.
Cardiopatía: Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el corazón ocasionando daños y enfermedades coronarias.
Coma diabético: Sus primeras causas son la Diabetes avanzada, Hiperglucemia y el sobrepeso.
Dermopatía diabética: o Daños a la piel.
Hipertensión Arterial: Debido a la cardiopatía y problemas coronarios, consta que la hipertensión arterial y la diabetes son enfermedades hermanadas.

PLAN DE CUIDADOS AL ALTA

· Enseñar al paciente la dieta a seguir, alimentos que debe tomar y cuáles no, número de comidas a realizar al día y su importancia
· Recomendaciones respecto a la realización de ejercicio físico específico y contínuo.
· Enseñar cómo debe seguir un adecuado régimen terapéutico tanto con los antidiabéticos orales como con el manejo de la insulina.
· Realizar una educación para la salud en la que enseñaremos al paciente a realizar la técnica para medirse la glucemia e incorporando los consejos sobre su autoanálisis: cuidado de los pies, correcto secado, inspección de la piel por la presencia de úlceras o heridas….
· Hacer seguimiento de control cada 2 meses aproximadamente para comprobar que el paciente sigue las pautas anteriormente enseñadas y que su diabetes está controlada.

INTRODUCCIÓN DEL PIE DIABETICO

Las personas diabéticas tienen mayores posibilidades de sufrir problemas en sus pies. Éstos pueden llevar a infecciones muy peligrosas.
Reconocer y tratar temprano los problemas de los pies pueden prevenir complicaciones serias, evitándose hasta el 73% de las amputaciones en pacientes afectados.

CONCEPTO

Nos referimos a pacientes que, a consecuencia de la diabetes, sufren infección, ulceración y/o destrucción de los tejidos profundos como consecuencia de alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica a nivel de las extremidades inferiores.
Por tanto, es una complicación subyacente de la diabetes que no necesariamente sufren todos los pacientes diabéticos, si bien es cierto que esta enfermedad conlleva un mayor riesgo de presentar complicaciones de este tipo debido a los diferentes trastornos neuropáticos y angiopáticos característicos de la diabetes.

EPIDEMIOLOGÍA

Lo presentan entre el 30 – 60% de los pacientes diabéticos.
*El 50% de todas las amputaciones no traumáticas de MMII se realizan en diabéticos.
*El 85% de las amputaciones de MMII relacionadas con la diabetes van precedidas de una ulcera en el pie.
*4 de cada 5 úlceras en diabéticos son provocadas por un traumatismo.
Factores de riesgo de ulceración

En personas con diabetes, las úlceras del pie aparecen como consecuencia de una interacción de factores de riesgo, el pie diabético no se ulcera espontáneamente.
A fin de desarrollar iniciativas para prevenir las ulceraciones y, con ello, caras y dolorosas amputaciones, es importante comprender cómo y porqué suceden estas úlceras. Las lesiones nerviosas de origen diabético (neuropatía) son frecuentes y afectan al 20%-50% de las personas con la afección.

La neuropatía podría originar síntomas dolorosos en las piernas de una persona, que suelen empeorar durante la noche, o podría haber una total ausencia de dolor, porque el paciente podría haber perdido la sensibilidad en los pies. El peligro está en que las sensaciones de dolor y temperatura que suelen proteger nuestros pies de las lesiones se podrían reducir o perder. Por lo tanto, una persona podría tener lesiones en los pies sin que se dé cuenta de que existe un problema. Aunque la neuropatía por sí misma no causa la ulceración, permite que las lesiones pasen desapercibidas.

Cuando las personas con diabetes pierden la sensibilidad en los pies, suelen producirse las siguientes lesiones: formación de rozaduras y úlceras, que podrían infectarse, tras llevar zapatos demasiado pequeños escoceduras y/o úlceras tras meter el pie en agua demasiado caliente úlceras no dolorosas causadas al tropezarse con un objeto afilado al caminar descalzo, sin que se aprecien síntomas que avisen de la necesidad de descansar y tratar la úlcera.

CLASIFICACIÓN

Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar en:

1. Úlcera neuropática
Ulceración en un punto de presión o deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.
Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras.La perfusión arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales.

2. Úlcera neuro-isquémica
Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida.
Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.


3. Pie diabético infectado.
Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea:

- Celulitis Superficial: causada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitada, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes.Infección necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abscesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.

- Osteomielitis: su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedos, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios.

4. Artropatía neuropática.
Clínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas que son asintomáticas.
En su fase más avanza o final da lugar a una artropatía global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxación plantar del tarso, la pérdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulación calcáneoastragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal. Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada. Úlcera en pie con artropatía de Charlot Es esencial para el profesional de enfermería, hacer un correcto diagnóstico diferencial entre las lesiones neuropáticas y las isquémicas, ya que su enfoque terapéutico, será totalmente distinto.

FISIOPATOLOGÍA

Los niveles altos de glucosa en la sangre causados por la diabetes provocan dos problemas que pueden dañar los pies:

Neuropatía: es el daño a los nervios de las piernas y los pies. Cuando los nervios están dañados, es posible que el paciente no sienta dolor, calor ni frío. Cuando no tiene sensación en estas áreas, una llaga o cortadura de los pies puede empeorarse porque no sabe que la tiene. La falta de sensación surge por el daño a los nervios, esto puede provocar una lesión grande o infección, pudiendo desencadenar una gangrena, que si no se trata, requeriría una amputación para salvar el resto de la extremidad. Los estudios de conducción nerviosa se consideran el patrón de referencia para el diagnóstico de la neuropatía periférica, pero es una técnica que no está disponible para su uso generalizado.

Patología vascular: ocurre cuando no hay suficiente flujo de sangre en las piernas y los pies. La mala circulación impide la curación de las llagas o las infecciones. Este problema se llama enfermedad vascular periférica. Cuando una persona tiene diabetes, fumar empeora los problemas de la circulación. El pie se encuentra frío y cianótico.
Con menos sangre, el pie no tiene suficiente oxígeno y nutrientes para sanar o defenderse de una infección. Como consecuencia los huesos y las articulaciones se debilitan y el pie se aplana. Esto crea nuevas áreas de presión que pueden dañar la piel.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Exploración clínica

- Aspecto de la piel: son aspectos a evaluar: la sequedad (anhidrosis); la hiperqueratosis; las callosidades; las deformidades; las fisuras y grietas; las maceraciones interdigitales; el eczema y las dermatitis; la atrofia del tejido celular subcutáneo; el color y tono cutáneos; la ausencia de vello en el dorso del pie, y la turgencia de los plexos venosos dorsales.
- Edema: localización, bilateralidad, grado, consistencia.
- Onicopatías: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis.
- Trastornos en la alineación de los dedos: hallux valgus, varus, garra, martillo.
- Trastornos estructurales: pie cavo, plano, pronado, supinado; la atrofia de la musculatura intrínseca (p.ej. la subluxación metatarsofalángica).
- Temperatura: asimetría de la temperatura plantar percibida con el dorso de la mano.

Monofilamento

En tres estudios prospectivos, el monofilamento identificó a pacientes con alto riesgo de ulceración, con una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad de 34% a 86%, un valor predictivo positivo de 18% a 39% y un valor predictivo negativo de 94% a 95% para predecir la evolución a úlcera.

El test se realiza con el monofilamento presionando en cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange distal), y base del primer, tercer y quinto metatarsiano El test se considera positivo cuando al menos hay un punto insensible.

El monofilamento no se puede utilizar en más de 10 pacientes sin un periodo de recuperación de 24 h.


Uso del monofilamento.Procedimiento para la aplicación del filamento:

1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con él en el brazo o la mano para demostrarle que no duele.

2. Realizar el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie.

3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientos uniformes.

4. Ejercer la presión suficiente para que el filamento se doble.

5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rápidos. La aproximación, el contacto con la piel y la retirada del filamento no debe durar más de 1 segundo.

6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiterados sobre un lugar de test.

7. El paciente responderá "sí" si siente el filamento. Si no responde al contacto en un área concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir las áreas donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento.

8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el paciente imagine donde le va a tocar.

9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con el filamento.


Diapasón
Es un método simple y barato para medir la sensación vibratoria, pero presenta problemas de fiabilidad. Es más impreciso en la predicción de úlceras que el monofilamento. Puede ser una alternativa en caso de no disponer de este último.

Biotensiómetro
El biotensiómetro supera las limitaciones de fiabilidad del diapasón al poder regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibración mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83%, una especificidad de 63%, un coeficiente de probabilidad positivo (CP+) de 2,2 (IC 95%: 1,8-2,5), y un coeficiente de probabilidad negativo (CP-) de 0,27 (IC 95%: 0,14-0,48) para predecir úlcera de pie a los cuatro años (247). En nuestro medio no es una técnica disponible de forma generalizada.

PREVENCIÓN

La guía NICE recomienda realizar el cribado, en base a un ensayo clínico sobre un programa de cribado y protección del pie diabético realizado en 2001 pacientes ambulatorios con DM 2 que identificó 192 pacientes de alto riesgo. Éstos fueron aleatorizados a recibir un programa de intervención (visitas semanales al podólogo e higiene de mantenimiento, calzado protector y educación sobre cuidado diario) frente a cuidados habituales. En el grupo intervención se observó una tendencia no significativa a presentar menos úlceras y amputaciones menores y reducciones significativas en amputaciones mayores a los dos años. Los pacientes que tenían úlceras evolucionaron a menos amputaciones.

En estos estudios el cribado se realiza por podólogos y personal de enfermería entrenado, habitualmente en el contexto de equipos multidisciplinares o también en unidades especializadas de pie o de diabetes con programas estructurados.

En los estudios revisados se utilizaron los siguientes métodos para identificar a los pacientes de alto riesgo:

• Inspección visual cuidadosa del pie para identificar deformidades, hiperqueratosis, calzado no adecuado o presencia de amputaciones previas.

• Evaluación de la arteriopatía: observación de la coloración de la piel, temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar, determinación del índice tobillo-brazo.

• Evaluación de neuropatía sensorial mediante el test de monofilamento.

Prevención de las úlceras diabéticas

La prevención de la ulceración se basa sobre todo en la identificación de los pacientes con riesgo de ulceración y en la toma de las medidas oportunas. Los grupos de riesgo de ulceración diabética serían pacientes con:

*Antecedentes de ulceración previa
*Neuropatía periférica
*Enfermedad vascular isquémica
*Retinopatía o nefropatía
*Deformidades óseas
*Antecedentes de exceso de alcohol
*Aislamiento social
*Ancianos de más de 70 años

A la hora de prevenir las úlceras por pie diabético, es crucial realizar un correcto examen del pie:

*Exploración de signos y síntomas de neuropatía autonómica (sequedad, menos sudoración) y motora (debilidad y atrofias musculares que origina “dedos en garra”) y ausencia de reflejos tendinosos.

*Exploración de la sensibilidad profunda mediante diapasón graduado de Rydel-Seiffer y superficial mediante monofilamento.

*Inspección del estado de la piel y de las uñas. (hiperqueratosis, maceraciones, paroniquia, uñas fúngicas).

*Exploración vascular mediante el índice tobillo-braquial, palpación de pulsos, temperatura.

*Síntomas de arteriopatía.

*Valoración de deformidades del pie y puntos de hiperpresión (dedos en garra o martillo, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, pie de Charcot).

REPERCUSIÓN EN LA VIDA DIARIA

*Disminución de la movilidad física.

*Limitación para realizar las AVD.

*Tendencia al sedentarismo.

*Aumento de peso.

*Empeoramiento de las enfermedades cardiovasculares: P. A. y dislipemias.

*Peor pronóstico de las neuropatías e infecciones.

¿Cómo es que la diabetes puede dañar la piel?

La diabetes puede dañar la piel de dos maneras.

1. Cuando los niveles de glucosa en la sangre son altos, el cuerpo pierde líquido. Cuando hay menor cantidad de líquido en el cuerpo, la piel puede ponerse seca. La piel seca puede dar comezón y, al rascarse, puede causarle dolor. La piel seca se puede partir. Cuando la piel se parte permite la entrada de microbios que causan infección. Si los niveles de glucosa en la sangre son altos, el exceso de glucosa alimenta los microbios y hace que la infección empeore. La piel de las piernas, de los pies, de los codos y de otras partes puede resecarse.Tomar líquidos contribuye a que la piel esté húmeda y sana.

2. El daño a los nervios puede reducir la cantidad de sudor. El sudor ayuda a mantener la piel suave y húmeda. Una reducción de la cantidad de sudor en las piernas y los pies puede resecar la piel.

TRATAMIENTO

La mayoría de las úlceras de pie aparecen en pacientes con neuropatía e isquemia.
Las intervenciones para tratarlas se basan fundamentalmente en un recubrimiento adecuado de la lesión, tratamiento de la infección y alivio de la presión.

Las personas con diabetes que han tenido una úlcera previa deben poner cuidado especial en la higiene y cuidado de los pies y en la utilización de un calzado adecuado. El gran reto consiste, además, en prevenir las recurrencias, ya que su tasa en pacientes que han presentado una úlcera es del 66% a los cinco años.

Se recomienda la clasificación de úlceras de Wagner.

1. Apósitos

Los apósitos protegen las úlceras de posibles traumas, absorben el exudado, y pueden mejorar la infección y promover la cicatrización de las úlceras. Idealmente deberían ser estériles y no adherentes, con capacidad de absorber el exudado, no despegarse al caminar y permitir la inspección de la herida.

Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, han demostrado ser significativamente más efectivos que la gasa o la atención estándar en la cicatrización de las úlceras del pie diabético.

A pesar del uso generalizado de apósitos y de agentes tópicos que contienen plata para el tratamiento de las úlceras del pie diabético, una revisión no encontró ningún indicio que demostrara su eficacia.

Los apósitos nuevos (hidrocoloides, apósitos de poliuretano, de alginato cálcico, de carbón activado y de colágenos) no han demostrado ser superiores a los apósitos clásicos de gasa salina en las úlceras venosas de las piernas pero no se dispone de estudios adecuados en úlceras del pie diabético.

2. Desbridamiento

En las úlceras neuroisquémicas, las guías recomiendan eliminar el tejido necrótico. En el caso de una isquemia grave, el desbridamiento debe realizarse con mucho cuidado, ya que es esencial no dañar el tejido viable.

Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son significativamente más efectivos que la gasa o la atención estándar en la cicatrización de las úlceras del pie diabético.
Desbridamiento quirúrgico y curas. Técnica de la cura:
No deben hacerse baños de pie con antisépticos que maceran la piel.

*Limpiar la herida con solución fisiológica y evitar los antisépticos tópicos.

*Debe mantenerse un ligero estado de humedad en el lecho de la úlcera, evitando la misma en los bordes.

*En las lesiones superficiales no infectadas y secas se utilizan apósitos o productos que generen ambiente húmedo, o en último caso gasas humedecidas con solución fisiológica.

*En caso de infección, la terapéutica de elección será el desbridamiento, drenaje y antibioterapia sistémica.

*No están indicados los antibióticos locales. Los antisépticos deben ser evitados debido a sus efectos secundarios citotóxicos.

Puede combinarse los tipos de tratamiento según la úlcera.

*Deberemos hacer un seguimiento estrecho de la lesión.

*El alivio de la presión plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie.

*No hay que apoyar el peso del cuerpo, pudiendo hacerse el reposo de la zona, estando en cama, con bastones, con sillas de ruedas, etc.

*Son muy útiles los zapatos quirúrgicos, las plantillas de descarga, las botas neuropáticas o los yesos de contacto.

3. Férulas y dispositivos para aliviar la presión.

Se ha encontrado que las férulas de descarga con contacto total eran más eficaces en curar las úlceras no infectadas que los vendajes tradicionales, sin diferencias en la incidencia de hospitalizaciones.
Las férulas de contacto total parecen efectivas en tratar la ulceración plantar. Pueden no ser bien toleradas. Requiere técnicos entrenados para la realización de férulas seguras, además de revisiones y cambios frecuentes, lo que limita su utilidad de vidrio.

4. Tratamiento antibiótico de las úlceras infectadas
La mayoría de las úlceras crónicas del pie diabético están colonizadas por flora microbiológica, que incluye aerobios (S.aureus, S.epidermidis, Staphylococcus spp, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis y otros), anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus y Peptococcus) y hongos. La relación entre colonización bacteriana y cicatrización de las úlceras no está clara, y la mayoría de lo publicado hace referencia a úlceras venosas.

La resolución de las úlceras infectadas del pie diabético requiere la consideración de distintos aspectos clínicos, como optimización del control glucémico, cirugía (desbridamiento, drenaje o revascularización) y el tratamiento de infecciones asociadas de tejidos blandos u osteomielitis.

Diagnóstico de la infección

En comparación con la biopsia (prueba de referencia), ningún signo clínico de infección permite diagnosticar la infección con seguridad. Es de destacar el valor casi nulo de la presencia de exudado purulento para clasificar una úlcera como infectada.
El cultivo tiene un valor limitado en comparación con la biopsia. Su sensibilidad es del 70% y la especificidad del 60%

Efectividad del tratamiento antibiótico (ATB)

Antibióticos intravenosos (IV)

No se encontraron estudios frente a placebo o frente a ATB orales o tópicos.
Se encontraron ocho ECA que comparaban distintos ATB (imipenem/cilastatina, penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas, linezolid,
piperacilina/clindamicina, etc.), sin que exista evidencia sólida de que ninguna pauta ATB sea superior a otra. En estos estudios, en general, a los pacientes se les ofrece desbridamiento y los apósitos estándares.

Antibióticos orales

Se encontraron cinco estudios, algunos de pequeño tamaño, uno de amoxicilina-
clavulánico frente a placebo, dos entre distintos ATB orales y dos frente a ATB tópicos. Existe insuficiente evidencia como para recomendar un ATB en particular, ya que no se observaron diferencias significativas entre los tratamientos activos ni frente a placebo.

Antibióticos y antisépticos tópicos

Se encontraron cinco estudios. No se observaron diferencias entre cadexómero yodado y el tratamiento con gentamicina tópica y enzimas, ni entre antisépticos y eosina, ni entre azúcar tópico vs. ATB sistémico. Los hidrogeles fueron más eficaces en la curación de las úlceras en comparación con las gasas irrigadas con clorhexidina.

*Tratamiento Quirúrgico:
-Revascularización si procede
-Amputación a distintos niveles:
-Extensa necrosis tisular
-Fracaso de las alternativas terapéuticas

PLAN DE CUIDADOS

• Deterioro de la movilidad física.
• Alteración del patrón del sueño.
• Hipertermia.
• Déficit de autocuidado en la higiene.
• Ansiedad.
• Trastorno de la imagen corporal.
• Déficit de conocimientos deterioro de la integridad tisular.
• Dolor.

Objetivos:

- Conseguir la curación de la úlcera o promover la instauración de un tejido de granulación sano.
- Lograr mejoría en los problemas relacionados.
- Educar al paciente para favorecer la curación de la úlcera y prevenir la aparición de nuevas lesiones.

Intervenciones de enfermería:

• Ayuda en la higiene corporal.
• Control de la glucemia y dieta.
• Control de las constantes vitales (Tª).
• Protección de extremidades/puntos de apoyo.
• Prevención de caídas.
• Hemocultivos si fiebre.
• Cura de la úlcera.
• Prevención de nuevas lesiones.
• Control del dolor.
• Información sobre los cuidados de enfermería.
• Administración del tratamiento médico.
• Educación para el autocuidado.

EDUCACIÓN PARA EL AUTOCUIDADO

Preguntas más frecuentes sobre el cuidado de los pies

¿Cómo afecta a mi cuerpo la diabetes?
La diabetes hace que sus niveles de azúcar en la sangre sean más altos de lo normal. Con el tiempo, un alto nivel de azúcar en la sangre puede dañar los vasos sanguíneos y los nervios de su cuerpo. El daño a los nervios significa que puede tener una sensación de ardor o perder la sensibilidad en alguna parte del cuerpo: esto se denomina neuropatía diabética. El daño a los vasos sanguíneos significa que quizá sus pies no estén recibiendo un buen suministro de sangre.

¿Por qué debo preocuparme más por mis pies?
Con frecuencia, las personas con diabetes tienen problemas con sus pies. Parte del problema es que la pérdida de sensibilidad en sus pies hace más difícil que usted sepa si tiene una ampolla o llaga. Si no se tratan las pequeñas llagas, éstas pueden empeorar y convertirse en úlceras: llagas profundas y graves. Si estas úlceras se infectan, quizá sea necesario que vaya al hospital o, en casos muy graves, que le amputen, es decir que le corten un pie.

¿Cómo puedo prevenir problemas con mis pies?
Mantenga su nivel de azúcar en la sangre lo más cerca posible del nivel normal. Además, siga los consejos de los sanitarios sobre la alimentación, el ejercicio y los medicamentos. Aquí encontrará otras formas de proteger sus pies:
Lávese los pies todos los días con agua tibia. Toque el agua para asegurarse de que no esté demasiado caliente. No remoje los pies.
Seque los pies completamente, especialmente entre los dedos.
Suavice la piel de sus pies aplicando una crema o loción a base de lanolina; en particular en los talones. Si la piel está agrietada, consulte a su médico acerca de cómo tratarla.
Mantenga sus pies secos poniéndoles talco no medicinal antes de colocarse los zapatos, los calcetines o las medias
Revísese los pies todos los días para ver si tiene alguna cortadura, lesión, ampolla, enrojecimiento, callosidad u otros problemas. Es especialmente importante revisarse los pies diariamente si tiene daño en los nervios o mala circulación. Si no puede doblarse o levantar el pie para revisarlo, use un espejo. Si su vista no es buena, pida a otra persona que le revise los pies.
Revísese los pies todos los días para ver si hay problemas.
Si tiene la piel seca, úntese crema humectante después de lavarse los pies y secarlos. No se ponga crema humectante entre los dedos de los pies.
Use una piedra pómez o una lima de cartón para limar suavemente los callos y callosidades. Límeselos después de bañarse o ducharse.
Córtese las uñas de los pies una vez por semana o cuando sea necesario. Córtese las uñas cuando estén suaves después del baño. Córtelas siguiendo el contorno del dedo y procure que no queden demasiado cortas.
Límese las uñas con una lima de cartón.
Siempre use zapatos o pantuflas para protegerse los pies de las lesiones.
Siempre use calcetines o medias para evitar las ampollas. No use calcetines ni medias cortas que le queden demasiado apretadas debajo de las rodillas.
Use zapatos que le calcen bien. Compre su calzado por la tarde, cuando los pies estén más hinchados. Use los zapatos nuevos con cautela hasta que se suavicen. Úselos sólo 1 ó 2 horas al día en las primeras 1 a 2 semanas.
Antes de ponerse los zapatos, toque el interior de los mismos y asegúrese de que no tengan bordes cortantes u objetos que puedan lastimarle los pies.
Se puede mandar a hacer zapatos especiales que queden cómodos cuando los pies están doloridos o cuando hayan cambiado de forma. Estos zapatos especiales ayudan a proteger sus pies. Es posible que Medicare y otros programas de seguro médico cubran los zapatos especiales. Hable con el médico para que le diga dónde y cómo

¿Cada cuánto tiempo debe el médico revisarme mis pies?
Su médico o enfermera debería revisar sus pies periódicamente, cuando usted vaya a consulta. Si usted tiene algún problema, como pérdida de la sensibilidad, llagas o uñas encarnadas, comuníqueselo a su médico de inmediato. Informe al médico inmediatamente de cualquier problema que tenga en los pies.
Pida al médico que le revise los pies cada vez que acuda a una cita para controlar su diabetes. Asegúrese de quitarse los zapatos y calcetines antes de que el médico entre a la sala de exploración para que no se le olvide revisarle los pies.
Quítese los zapatos y calcetines para que el médico le revise los pies.
Pida al médico que le revise para ver qué tan bien los nervios de los pies están transmitiendo las sensaciones.
Pida al médico que le revise la circulación de la sangre en las piernas y los pies.
Pida al médico que le muestre cómo debe cortarse las uñas de los pies. Pregunte qué tipo de crema humectante debe usar para la piel de las piernas y los pies.
Si no puede cortarse las uñas de los pies usted mismo o si tiene algún problema de los pies, pida al médico que le envíe a un médico especialista en pies. Este tipo de médico se llama podiatra (podólogo).

¿En qué consisten los problemas comunes de los pies causados por la diabetes?
Todas las personas pueden tener callos, ampollas y pie de atleta. Si usted tiene diabetes y sus niveles de glucosa en la sangre permanecen altos, estos problemas de los pies pueden causar infecciones.
Los callos y las callosidades son capas gruesas de piel que aparecen cuando hay demasiada fricción y presión en un solo punto. Los callos y las callosidades pueden infectarse.







Las ampollas pueden formarse cuando los zapatos ejercen presión en un solo punto. Cuando los zapatos no calzan bien o cuando se usan sin calcetines, se puede formar una ampolla. Las ampollas pueden infectarse.





Las uñas encarnadas ocurren cuando la orilla de una uña se clava en la piel y crece. La piel puede ponerse roja e infectarse. Las uñas se pueden encarnar cuando se cortan demasiado profundamente las esquinas de las uñas de los pies. Si las orillas de las uñas están filosas, límeselas con una lima de cartón. Las uñas también se pueden encarnar cuando los zapatos están muy apretados.



Los juanetes se forman cuando el dedo gordo del pie está inclinado hacia los otros dedos y, como resultado de eso, la sección del hueso que está en la base del dedo gordo aumenta de tamaño. Los juanetes pueden ponerse rojos, causarle dolor e infectarse. Los juanetes se pueden formar en uno o en ambos pies. Los zapatos con punta estrecha pueden causar juanetes. Los juanetes por lo general son más frecuentes en algunas familias. Se pueden eliminar con cirugía.

Las verrugas plantares son causadas por un virus. Las verrugas generalmente se forman en la planta del pie.
Los dedos en martillo se forman cuando un músculo del pie se debilita. La debilidad puede ser causada por los nervios que han sido dañados por la diabetes. El músculo débil hace que los tendones del pie se vuelvan más cortos y que los dedos se doblen hacia abajo. También puede llegar a tener llagas en la planta del pie y arriba de los dedos. Los pies pueden cambiar de forma. Los dedos en martillo pueden hacer que sea difícil caminar y encontrar zapatos que calcen bien. Los dedos en martillo por lo general son más frecuentes en algunas familias. Los zapatos demasiado chicos también pueden causar los dedos en martillo.
La piel seca y partida ocurre cuando los nervios en las piernas y los pies no reciben el mensaje de mantener la piel húmeda y suave. La piel seca puede partirse y permitir la entrada de microbios que causan infección. Si los niveles de glucosa en la sangre son altos, el exceso de glucosa alimenta los microbios y hace que la infección empeore.
El pie de atleta es un hongo que hace que la piel se ponga roja y se parta. Da comezón. La piel partida entre los dedos permite que los microbios entren en la piel. Si los niveles de glucosa en la sangre son altos, el exceso de glucosa alimenta los microbios y hace que la infección empeore. La infección puede pasar a las uñas de los pies volviéndolas más gruesas, amarillas y difíciles de cortar.
Todos estos problemas del pie pueden tratarse. Hable con el médico inmediatamente si tiene algún problema de los pies.