TRATAMIENTO

La mayoría de las úlceras de pie aparecen en pacientes con neuropatía e isquemia.
Las intervenciones para tratarlas se basan fundamentalmente en un recubrimiento adecuado de la lesión, tratamiento de la infección y alivio de la presión.

Las personas con diabetes que han tenido una úlcera previa deben poner cuidado especial en la higiene y cuidado de los pies y en la utilización de un calzado adecuado. El gran reto consiste, además, en prevenir las recurrencias, ya que su tasa en pacientes que han presentado una úlcera es del 66% a los cinco años.

Se recomienda la clasificación de úlceras de Wagner.

1. Apósitos

Los apósitos protegen las úlceras de posibles traumas, absorben el exudado, y pueden mejorar la infección y promover la cicatrización de las úlceras. Idealmente deberían ser estériles y no adherentes, con capacidad de absorber el exudado, no despegarse al caminar y permitir la inspección de la herida.

Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, han demostrado ser significativamente más efectivos que la gasa o la atención estándar en la cicatrización de las úlceras del pie diabético.

A pesar del uso generalizado de apósitos y de agentes tópicos que contienen plata para el tratamiento de las úlceras del pie diabético, una revisión no encontró ningún indicio que demostrara su eficacia.

Los apósitos nuevos (hidrocoloides, apósitos de poliuretano, de alginato cálcico, de carbón activado y de colágenos) no han demostrado ser superiores a los apósitos clásicos de gasa salina en las úlceras venosas de las piernas pero no se dispone de estudios adecuados en úlceras del pie diabético.

2. Desbridamiento

En las úlceras neuroisquémicas, las guías recomiendan eliminar el tejido necrótico. En el caso de una isquemia grave, el desbridamiento debe realizarse con mucho cuidado, ya que es esencial no dañar el tejido viable.

Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son significativamente más efectivos que la gasa o la atención estándar en la cicatrización de las úlceras del pie diabético.
Desbridamiento quirúrgico y curas. Técnica de la cura:
No deben hacerse baños de pie con antisépticos que maceran la piel.

*Limpiar la herida con solución fisiológica y evitar los antisépticos tópicos.

*Debe mantenerse un ligero estado de humedad en el lecho de la úlcera, evitando la misma en los bordes.

*En las lesiones superficiales no infectadas y secas se utilizan apósitos o productos que generen ambiente húmedo, o en último caso gasas humedecidas con solución fisiológica.

*En caso de infección, la terapéutica de elección será el desbridamiento, drenaje y antibioterapia sistémica.

*No están indicados los antibióticos locales. Los antisépticos deben ser evitados debido a sus efectos secundarios citotóxicos.

Puede combinarse los tipos de tratamiento según la úlcera.

*Deberemos hacer un seguimiento estrecho de la lesión.

*El alivio de la presión plantar puede conseguirse con el reposo en cama y evitando apoyar en lo posible el pie.

*No hay que apoyar el peso del cuerpo, pudiendo hacerse el reposo de la zona, estando en cama, con bastones, con sillas de ruedas, etc.

*Son muy útiles los zapatos quirúrgicos, las plantillas de descarga, las botas neuropáticas o los yesos de contacto.

3. Férulas y dispositivos para aliviar la presión.

Se ha encontrado que las férulas de descarga con contacto total eran más eficaces en curar las úlceras no infectadas que los vendajes tradicionales, sin diferencias en la incidencia de hospitalizaciones.
Las férulas de contacto total parecen efectivas en tratar la ulceración plantar. Pueden no ser bien toleradas. Requiere técnicos entrenados para la realización de férulas seguras, además de revisiones y cambios frecuentes, lo que limita su utilidad de vidrio.

4. Tratamiento antibiótico de las úlceras infectadas
La mayoría de las úlceras crónicas del pie diabético están colonizadas por flora microbiológica, que incluye aerobios (S.aureus, S.epidermidis, Staphylococcus spp, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis y otros), anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus y Peptococcus) y hongos. La relación entre colonización bacteriana y cicatrización de las úlceras no está clara, y la mayoría de lo publicado hace referencia a úlceras venosas.

La resolución de las úlceras infectadas del pie diabético requiere la consideración de distintos aspectos clínicos, como optimización del control glucémico, cirugía (desbridamiento, drenaje o revascularización) y el tratamiento de infecciones asociadas de tejidos blandos u osteomielitis.

Diagnóstico de la infección

En comparación con la biopsia (prueba de referencia), ningún signo clínico de infección permite diagnosticar la infección con seguridad. Es de destacar el valor casi nulo de la presencia de exudado purulento para clasificar una úlcera como infectada.
El cultivo tiene un valor limitado en comparación con la biopsia. Su sensibilidad es del 70% y la especificidad del 60%

Efectividad del tratamiento antibiótico (ATB)

Antibióticos intravenosos (IV)

No se encontraron estudios frente a placebo o frente a ATB orales o tópicos.
Se encontraron ocho ECA que comparaban distintos ATB (imipenem/cilastatina, penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas, linezolid,
piperacilina/clindamicina, etc.), sin que exista evidencia sólida de que ninguna pauta ATB sea superior a otra. En estos estudios, en general, a los pacientes se les ofrece desbridamiento y los apósitos estándares.

Antibióticos orales

Se encontraron cinco estudios, algunos de pequeño tamaño, uno de amoxicilina-
clavulánico frente a placebo, dos entre distintos ATB orales y dos frente a ATB tópicos. Existe insuficiente evidencia como para recomendar un ATB en particular, ya que no se observaron diferencias significativas entre los tratamientos activos ni frente a placebo.

Antibióticos y antisépticos tópicos

Se encontraron cinco estudios. No se observaron diferencias entre cadexómero yodado y el tratamiento con gentamicina tópica y enzimas, ni entre antisépticos y eosina, ni entre azúcar tópico vs. ATB sistémico. Los hidrogeles fueron más eficaces en la curación de las úlceras en comparación con las gasas irrigadas con clorhexidina.

*Tratamiento Quirúrgico:
-Revascularización si procede
-Amputación a distintos niveles:
-Extensa necrosis tisular
-Fracaso de las alternativas terapéuticas