TRATAMIENTO

Objetivos de tratamiento

Los cuatro componentes del tratamiento (dieta, actividad física, tratamiento farmacológico; autoanálisis) deben individualizarse y adaptarse a las características de cada paciente.

Los objetivos de control individuales se determinaran en función de una escala de estratificación de riesgos.


Los objetivos serán pactados con el paciente y/o familiares, adaptándose a los deseos, expectativas y circunstancias individuales, sin perder de vista como meta unos niveles de:

DIETA:
Manejando su Dieta Diabética
La insulina ayuda a regular el nivel de azúcar o glucosa en la sangre. Una persona con diabetes no produce, o produce muy pocas cantidades de insulina para el cuerpo. El saber cuidarse en tal condición ayuda a prevenir complicaciones debidas a la diabetes. Esto puede incluir pobre circulación de sangre, entrar en coma, o hasta la pérdida de las piernas (la amputación).

El cuidado de la condición diabética incluye comer ciertos alimentos, particularmente las comidas altas en carbohidratos, o almidones, regularmente y en cantidades adecuadas. Esto previene que el nivel de azúcar en la sangre se ponga muy baja (hipoglucemia) o muy alta (hiperglucemia). Ambas condiciones (hipoglucemia o hiperglucemia) pueden ser peligrosas.
Una clave para el buen cuidado de la condición diabética es comer a la misma hora (regularmente), especialmente si el individuo usa insulina. Si usted usa insulina y no come regularmente estará tomando un riesgo de hipoglucemia. Esto puede causar mareos y puede complicarse con desmayos y hasta entrar en coma.

Además de comer a horas fijas, es importante comer la cantidad adecuada de carbohidratos. Si no come suficiente, tendrá síntomas de hipoglucemia. Si come demasiados carbohidratos tendrá síntomas de hiperglucemia. Estos síntomas se parecen a los de hipoglucemia, o sea, incluyen mareos, desmayos, y en extremo, coma .

No es difícil planificar un plan de comidas de buen sabor, que sea apetecible, y favorable a su condición. Primero, averigüe la cantidad de carbohidratos que debe comer en cada comida, y para las meriendas asegúrese de saber y cumplir con las horas en que debe comer.
No se olvide añadir especias como ajo en polvo, pimiento, culantro (cilantro), o pique (chile) para darle su sabor favorito a estas comidas. ¡Recuérdese, usted puede planificar su plan de alimentación para que esta sea nutritiva y deliciosa!
Toda sobrealimentación es perjudicial. Son nocivas las preocupaciones, la escasez de movimiento o una actividad corporal extenuante. Cualquier régimen dietético para la diabetes debe ser prescrito por el medico.
En la alimentación, es muy peligrosa la presencia de productos a base de hidratos de carbono (azúcares y sustancias farináceas). En lugar del azúcar pueden emplearse edulcorantes sintéticos (sacarina).
Un defecto en el aporte calórico es preferible a un exceso, especialmente si el diabético es obeso.
El azúcar, pasteles, golosinas, comidas dulces, miel, jaleas, mermeladas, patatas, harina, sémola, vino dulce ni licores. Se recomienda la sal especial de régimen en lugar de la sal común.
¿Cuánto está permitido?
Sólo están permitidas las cantidades de hidratos de carbono determinadas por el medico.
En la comida deben evitarse las salsas, la harina y las sustancias grasas. Son muy beneficiosas las sustancias alimenticias con rico poder vitamínico (B1 y C).
En lugar de grasa animal se recomienda aceite vegetal (aceite de oliva) para cocinar - dieta mediterránea -.
Lo normal 250 gr. de hidratos de carbono, 60 gr. de grasa y 80 gr. de proteínas.
Lo que puede ser por ejemplo:
Hidratos de carbono: 200 gr. de pan blanco o integral; 200 gr. de patata cocida.
Proteínas:100 gr. de carne o 200 gr. de pescado ; 30 gr. de queso y un huevo.
Grasas: 60 gr. de mantequilla o de grasa de origen vegetal.
¿Que hacer con las bebidas?
Están permitidas: el agua mineral, café, té, vino puro natural, champán seco, cerveza de régimen, coñak y whisky depurados (cuanto más secos mejor).
Algunos Consejos
Comer diariamente ensalada, especialmente lechuga y pepinos frescos, con vinagre y verduras frescas. Otros alimentos permitidos son la calabaza, pomelos, setas recientes, espárragos, tomates, judías verdes, berros, puerros, col, espinacas y acelgas.

EJERCICIO FÍSICO
El papel positivo del ejercicio sobre la diabetes se conoce desde hace muchos años. Actualmente se recomienda la práctica deportiva regular a las personas diabéticas porque junto con la propuesta alimentaria y el tratamiento farmacológico, es uno de los puntos importantes de su tratamiento.
Cualquier práctica deportiva debe efectuarse de forma regular y controlada, así se puede mantener un buen estado físico y psíquico. Al mismo tiempo se consigue un mejor control de la glucemia y una mejor calidad de vida. El ejercicio será un acto agradable y una práctica segura para la persona con diabetes, si se adoptan medidas correspondientes.


Durante la práctica del ejercicio se produce un aumento del consumo del combustible por parte del músculo. En los primeros treinta minutos el músculo consume la glucosa de sus depósitos de glucógeno (glucosa almacenada). Una vez agotados dichos depósitos, pasa a consumir glucosa de la sangre. A continuación se establece un suministro continuo desde el hígado, que también produce glucosa, hasta la sangre y de la sangre al músculo.
Si el ejercicio se prolonga, se obtiene combustible de las grasas.
Frente a un ejercicio prolongado el organismo disminuye la secreción de insulina. Dicho fenómeno facilita la producción hepática de glucosa; es decir, el aporte de glucosa del hígado a la sangre y la utilización de este azúcar por el músculo. Las personas con diabetes también tienen que adaptarse reduciendo la dosis de insulina para conseguir el mismo efecto.


TIPOS DE EJERCICIOS Y MEDIDAS A TOMAR:
EJERCICIOS DE LARGA DURACIÓN(más de dos horas)maratón, montañismo, natación, ciclismo...El consumo de glucosa es superior que la producción de hormonas hiperglucemiantes (catecolaminas, cortisol), por lo tanto predomina el efecto hipoglucemiante
- Disminuir la insulina retardada.
- Disminuir la insulina rápida.
- Disminuir la insulina retardada antes de ir a dormir (1/3 parte, la noche que sigue a la práctica deportiva).
- Ingerir suplementos de hidratos de carbono durante el ejercicio: Líquidos en una maratón. Pueden ser sólidos, como plátano o galletas, en actividades que no requieren tanto esfuerzo.Cada suplemento tiene que contener aproximadamente de 10 a 20 gr de carbono y consumirlo cada 30-45 minutos. Ejercicios de larga duración(60-90 min.): deportes de equipo; fútbol, básquet, hockey, rugby...
Control de la glucemia antes del partido.
Ingerir un suplemento de 15-20 gr de hidratos de carbono si existe glucemia baja.
Control de la glucemia a la mitad del partido.
Control de la glucemia al finalizar el partido.
No es necesario modificar previamente la dosis de insulina

Ejercicios con sesiones de larga duración pero con actividad irregular e intermitente:
- Disminuir la dosis matinal de insulina retardada
- Disminuir la insulina rápida antes de desayunar.
- No se inyectará más insulina hasta finalizar la actividad.
- Es aconsejable hacer pequeños suplementos (cada 2h) mejor que una comida copiosa.
- Autocontrol de la glucemia cada 2 horas para prevenir hipoglucemia y hacer las medias correctoras, si es el caso.

EJERCICIOS DE CORTA DURACIÓN: culturismo, pruebas de velocidad... El consumo de glucosa es menor que la producción de hormonas hiperglucemiantes (catecolaminas, cortisol), por lo tanto predomina el efecto hiperglucemiante.

Ejercicios breves, con mucho esfuerzo:
Especialidades de atletismo, pruebas de velocidad de natación, deportes de lucha...
No hace falta ninguna medida en especial, aparte de los controles de glucemia antes y después del ejercicio. Es probable que la glucemia aumente más al finalizar la actividad.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO:
Puede ayudar a mejorar el control de la diabetes (si está correctamente pautado) porque produce un descenso del nivel de glucosa en la sangre (debido al aumento de la utilización del músculo en movimiento)
Provoca una reducción de la dosis de insulina, si la práctica deportiva es regular.
Favorece la pérdida de peso, debido al consumo de grasas por parte del músculo en actividad.
Reduce la incidencia de enfermedades cardiovasculares.
Mejora la elasticidad muscular (agilidad).

LIMITACIONES
Frente a las siguientes situaciones hay que pedir consejos específicos al equipo sanitario para poder gozar de la práctica deportiva:
Enfermedades cardiovasculares (infarto, angor)
Lesiones del sistema nervioso (neuropatía)
Lesiones en los riñones (nefropatía)
Diabetes descontrolada
Si no se tienen en cuenta las medidas de: dieta-ejercicio-insulina, adaptando los hidratos de carbono y/o la reducción de la insulina según la actividad propuesta.

ANTIDIABÉTICOS ORALES.
Biguanidas. Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina, actuando como normoglucemiante
Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secreción de insulina. En ocasiones se utilizan en combinación con Metformina.
Glinidinas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secreción de insulina.
Inhibidores de α-glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el índice de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa postpandrial.
Tiazolidinadionas. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del músculo, la grasa y el hígado a la insulina.
Agonistas del péptido-1 semejante a glucagón (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un péptido de origen natural producido por las células L del intestino delgado, potencia la secreción de insulina estimulada por la glucosa.
Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gástrico, inhibe la producción de glucagón de una manera dependiente de la glucosa.
Inhibidores de la dipeptil peptidasa 4. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1.


INSULINA
La insulina es un fármaco empleado tanto en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1), como en aquellos con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) con deterioro de las células beta y progresión de su enfermedad1
Actualmente disponemos en el mercado de una gran variedad de especialidades con insulina. Todas ellas son de origen ADN recombinante y tienen una concentración de 100 unidades/ml.
Se pueden establecer tres clasificaciones distintas de insulinas:
- Según la estructura: insulina humana y análogos de insulina humana.
- Según la farmacocinética: insulinas de acción rápida, intermedia, prolongada y mezclas de insulina rápida e intermedia.
- Según los dispositivos de administración: viales, plumas precargadas, cartuchos y bombas de insulina.

1- SEGÚN LA ESTRUCTURA

- Insulinas HUMANAS: tienen la misma estructura que la humana.
Las variaciones en la cinética se obtienen por cristalización con
sulfato de zinc o sulfato de protamina y originan 3 tipos diferentes
de insulinas y combinaciones entre ellas:
- Acción rápida: regular (también denominada normal o soluble).
- Acción intermedia: NPH o isofánica, e insulina zinc cristalizada
en un 70%.
- Acción prolongada: insulina zinc cristalizada en un 90%.
- Mezclas de insulina: mezcla de insulina rápida (regular) e insulina
intermedia (NPH) en distintas proporciones.

- ANÁLOGOS de insulina humana: son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algún aminoácido o las secuencias
de ellos. Comparada con las insulinas humanas, los análogos de acción rápida se absorben con más facilidad, por lo que tienen un inicio de acción más rápido, y los análogos de acción prolongada se caracterizan por un pico de acción más plano o menos pronunciado.

Se pueden diferenciar:
- Acción rápida: aspart y lispro.
- Acción intermedia: lispro-protamina.
- Acción prolongada: glargina y detemir.
- Mezclas de insulina: mezcla de insulina rápida e intermedia: aspart/aspart-protamina y lispro/lispro-protamina en diferentes proporciones.


2- SEGÚN LA FARMACOCINÉTICA.

Según las características farmacocinéticas se pueden diferenciar estrictamente 3 tipos de insulinas: rápida, intermedia y prolongada, aunque en la práctica clínica estos dos últimos tipos tienen usos similares. También existen comercializadas diversas especialidades que contienen mezclas de insulina de acción rápida con insulina de acción intermedia en diferentes proporciones.

Los parámetros que definen la cinética de las insulinas son el inicio, el pico y la duración de acción. Es muy importante tenerlos en cuenta a la hora de planificar un régimen de insulina. Los tiempos se consideran a partir del momento de inyección.

- El inicio de acción se refiere al comienzo del efecto de la insulina.

- El efecto o pico máximo es el tiempo que tarda en alcanzar la máxima concentración o máximo efecto.

- La duración de acción es el periodo de tiempo en el que se mantiene el efecto de la insulina.

Existe una gran variabilidad en los parámetros citados anteriormente; una misma dosis administrada a diferentes pacientes o a un mismo paciente en distintos momentos puede producir efectos muy diversos. Como se observa en la tabla 2, los datos de estos parámetros tienen intervalos muy amplios y existen grandes discrepancias en función de las fuentes de consulta, por lo que dichos valores son sólo una orientación. Esta variabilidad inter e intraindividual hace que sea necesaria la monitorización de glucemias plasmáticas, así como el posterior ajuste de dosis individualizada. La monitorización se debe intensificar al inicio o tras un cambio de tratamiento, en situaciones en las que se pueda producir una alteración de las glucemias plasmáticas por modificaciones en los hábitos de vida como realización de ejercicio físico, cambios dietéticos, viajes, o bien por aparición de enfermedades.

Varios son los factores que influyen en la absorción de la insulina: la temperatura corporal (a mayor temperatura mayor absorción), lugar de inyección (abdomen > hombro), dosis de insulina (a mayor dosis menor absorción), actividad física...

Las diferencias en la farmacocinética de las distintas insulinas determinan los regímenes de administración, la posología y los usos terapéuticos.


Según la farmacocinética se pueden diferenciar los siguientes tipos de insulina:

1- Las insulinas de acción rápida se emplean fundamentalmente en bolos para controlar las hiperglucemias postprandiales por su rápido inicio y corta duración de acción. Se administran en relación con las comidas, en regímenes fisiológicos junto con insulinas intermedias o prolongadas. Según la estructura se puede diferenciar la insulina humana (regular, soluble o normal) de los análogos de insulina humana (lispro y aspart).


Inicio de acción
Ocurre en la primera media hora tras la administración. La insulina humana
tiene un inicio de acción más lento que los análogos (aspart y lispro); por ello,
se debe administrar media hora antes de las comidas, a diferencia de los análogos que se pueden administrar junto a la comida.

Efecto máximo
Se observa en las 3 horas posteriores a la administración. En los análogos de insulina humana se alcanza con anterioridad.

Duración
Oscila entre 2 y 8 horas, por esto, las insulinas de acción rápida se administran varias veces al día.
El inicio y pico máximo son parámetros muy importantes en las insulinas de acción rápida; en función de ellos, se deben programar las horas de la administración de insulina respecto al horario de comidas, para hacer coincidir el pico máximo de acción con la hiperglucemia postprandial.
Usos terapéuticos

- En los regímenes fisiológicos , émbolos previos o durante las comidas para el control de las hiperglucemias postprandiales.
- En bolos como suplementos en situaciones de hiperglucemia.
- En los regímenes convencionales, en mezclas con insulinas de acción intermedia administradas dos veces al día.
- En infusión continua mediante bombas de insulina (restringido para un grupo muy concreto de pacientes)

2- Las de acción intermedia generalmente actúan como insulinas basales y se administran una o dos veces al día, combinadas con insulinas de acción rápida en las comidas o con antidiabéticos orales. Se pueden diferenciar las humanas (NPH o isofánica e insulina zinc) y los análogos de insulina humana (lispro-protamina).

Inicio de acción
Ocurre 1-2 horas tras la administración.

Efecto máximo
Cambia mucho de unas especialidades a otras, pero oscila entre 2 y 15 horas.
Duración de acción
Es muy variable; entre 18 y 24 horas.
Es importante destacar la gran variabilidad y discrepancias de los datos de estos parámetros entre las diferentes insulinas y marcas de este grupo.

Usos terapéuticos
- En los regímenes fisiológicos como insulinas basales. La administración
de insulina NPH dos veces al día proporciona 24 horas de cobertura.
- En pacientes con DM 2 mal controlados con Antidiabéticos Orales (ADOS), es efectiva la adicción de NPH al acostarse.
- En los regímenes fisiológicos convencionales, en mezclas con insulinas de acción rápida administradas dos veces al día.
- En regímenes no fisiológicos, como insulinas basales administradas 1 o 2 veces al día en monoterapia

3- Las de acción prolongada se usan en las mismas situaciones que las insulinas de acción intermedia, como insulinas basales administradas 1 o 2 veces al día. Se diferencian en humana (insulina zinc cristalina) y análogos de reciente comercialización (glargina y detemir).

Inicio de acción
Entre 1 y 6 horas tras la administración.

Efecto máximo
Varía mucho de unas especialidades a otras, con intervalos entre 2 y 20 horas. Las insulinas detemir y glargina se caracterizan por un efecto más plano; pico de acción menos pronunciado.

Duración de acción
Oscila entre 18-28 horas. Se suelen administrar dos veces al día, excepto insulina glargina, que es frecuente una administración diaria.
Al igual que con las insulinas intermedias, existe una gran variabilidad y discrepancia de los datos.

Usos terapéuticos
- En los regímenes fisiológicos como insulinas basales. Insulina glargina y detemir se pueden administrar una vez al día, pero en la mayoría de los estudios con insulina detemir se utilizó la pauta de dos veces al día7.
- Como insulinas basales en pacientes en tratamiento con ADOS. La insulina glargina demostró ser más eficaz cuando se administraba por la mañana en vez de por la noche.
- En regímenes no fisiológicos, como insulinas basales administradas 1 o 2 veces al día en monoterapia.


4- Las mezclas son combinaciones de insulinas de acción rápida con insulinas de acción intermedia en diferentes proporciones (regular/ NPH, aspart/aspart-protamina y lispro/lispro-protamina). En un mismo dispositivo, y con 1 sólo pinchazo, se administran los dos tipos de insulinas, por lo que se controlan tanto las glucemias basales como las prandiales. Se suelen administrar dos veces al día.


Inicio de acción
Aparece en la primera media hora tras la administración de la dosis. Las mezclas de análogos de insulina tienen un inicio de acción más rápido que las mezclas de insulina humana.

Efecto máximo
En general ocurre en las primeras 8 horas tras la inyección.

Duración de acción
Es muy variable, oscila entre 14 y 24 horas.

Usos terapéuticos
- En regímenes fisiológicos convencionales las mezclas actúan a la vez como insulina basal y prandial. La posología más habitual son dos administraciones diarias; previo al desayuno y a la cena.



3- SEGÚN LOS DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN.

Existen diversos dispositivos de administración: viales, plumas con cartucho recambiable, plumas desechables, bombas para infusión continua... Las plumas permiten una administración más cómoda y requieren menos utillaje.
Todas las insulinas, independientemente del tipo y del dispositivo de administración son especialidades de aportación reducida.



Viales

Son los dispositivos tradicionales. El contenido se extrae con una aguja y jeringa desechable graduada para 100 unidades. Las ventajas de los mismos son la posibilidad de mezclar diferentes tipos de insulina en una misma administración y el bajo coste. El inconveniente fundamental es el uso de jeringas para su administración.
Por otro lado, el paciente debe tener cierto manejo, estar familiarizado con la graduación de las mismas y tener buena vista para evitar errores de dosificación. Los únicos tipos de insulina que no tienen la presentación de vial son la insulina lispro- protamina, insulina detemir, las mezclas de análogos de insulina y mezclas de insulina regular/NPH en las proporciones 40%-60%



Plumas o Bolígrafos

Facilitan la dosificación y administración. No se necesita el uso de jeringas. Presentan ventajas fundamentalmente en pacientes con limitaciones físicas o aquellos que se pinchan muchas veces al día. Los diabéticos están más satisfechos con estos dispositivos; sin embargo, no han demostrado mejorar el control glucémico en comparación con el uso de viales. Pueden presentarse como cartuchos recambiables o como plumas precargadas desechables.
En los cartuchos recambiables, se reutiliza la estructura de la pluma y se cambia sólo el cartucho. Todos contienen 300 unidades en 3 ml, excepto Humalog® que también tiene presentación de cartuchos de 150 unidades en 1,5 ml. Las plumas son de mejor calidad que las desechables (estructura metálica) y la graduación va de unidad en unidad en todas ellas.
Las plumas precargadas desechables son dispositivos que contienen 300 unidades en 3 ml y no se pueden reutilizar una vez terminado el contenido. La graduación de las plumas puede ser de unidad en unidad, o de dos en dos unidades, dependiendo del modelo.
La dosis máxima por inyección varía entre 30 y 100 unidades.
Actualmente todas las insulinas tienen alguna presentación en pluma o bolígrafo, excepto los dos tipos de insulina zinc.
Existen importantes diferencias de precio entre los diversos modelos de plumas para un mismo tipo de insulina.
Los modelos Pen®, Innolet® y Flexpen® tienen un precio superior al modelo Novolet®. Las ventajas que ofrecen son una mayor flexibilidad en la dosificación ya que la graduación va de unidad en unidad, a diferencia de Novolet® que va de dos en dos, y por otro lado la graduación se ve mejor (en el modelo Innolet ®, aparece en una rueda como un reloj). Debido al alto coste
de dichos modelos, su utilización se debe restringir a los pacientes que se beneficien de dichas ventajas: DM 1 que requieren un ajuste muy estricto de dosis, y aquellos con dificultades de visión que sientan limitaciones con el uso de Novolet®.
Recientemente, el laboratorio Novo-Nordisk AS ha solicitado a la
EMEA el cese de comercialización del dispositivo Novolet®. En caso de recibir la autorización de retirada, los pacientes que lo estuvieran utilizando se les cambiaría de dispositivo, sin ser necesaria una modificación del tipo de insulina.


Bombas de Insulina

Son dispositivos externos que se programan para liberar insulina de acción rápida de modo continuo durante las 24 horas, pudiéndose programar también bolos rápidos para controlar las hiperglucemias postprandiales. Minimizan el riesgo de hipoglucemias.
En el ámbito de Sacyl, las bombas de insulina se financian para pacientes con DM 1 en los que no se ha conseguido un control metabólico óptimo con tratamiento intensivo con insulina subcutánea.


Para iniciar un tratamiento con bomba de insulina, el endocrino debe solicitar la autorización a un comité interdisciplinario del hospital, siempre que el paciente cumpla con unos requisitos establecidos y previo consentimiento informado del mismo. Para su utilización se requiere un adecuado entrenamiento y motivación del usuario.

Inyectores Jet

Es un aparato que permite que la insulina penetre en la piel por presión, sin necesidad de usar agujas. Ofrecen ventajas en pacientes que no pueden usar inyecciones (agujas) por edad, fobias...
Tienen un elevado coste y poca experiencia de uso. En España no están disponibles para uso habitual.

Insulina inhalada

Exubera® ha sido aprobada recientemente por un panel consultivo de la FDA para el tratamiento de la diabetes en adultos sin problemas pulmonares conocidos. Actúa como insulina de acción rápida. Muchos pacientes no consiguen un adecuado control glucémico con dicha insulina en monoterapia y necesitan la asociación de insulinas de larga duración o antidiabéticos orales para asegurar unos niveles de glucosa en sangre estables, aunque con menos frecuencia o en dosis más bajas, como se ha observado en los estudios realizados.



Recomendaciones de uso

- La administración de insulina se debe realizar en las condiciones más asépticas posibles (lavado de manos previo a la inyección, limpieza de la zona de inyección según se haya indicado...).
- Se recomienda rotar y voltear el dispositivo (no agitar) antes de su administración, con el fin de evitar las partículas en suspensión. Un estudio comprobó que el adecuado movimiento de los bolígrafos de insulina NPH (inclinar y enrollar en las palmas de las manos las plumas 20 veces antes de la inyección de la insulina) reduce el número de episodios de hipoglucemias.
- En el caso de viales, es conveniente visualizar el contenido previo a la inyección para confirmar la ausencia de precipitados.
- Las zonas de administración por vía subcutánea (vía más frecuente) suelen ser muslos, abdomen y brazos, teniendo en cuenta siempre la rotación de las zonas de inyección y el ángulo óptimo de inserción de la aguja.
- Se recomienda la monitorización de los niveles de glucosa y la frecuencia se establecerá en función de la evolución del paciente.
- Seguir todas las instrucciones específicas contenidas en la ficha técnica para cada especialidad en concreto.

1 comentario:

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